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平成 年 月 日
ＮＰＯ白神ねっと 行
（ＦＡＸ ８９−１７５６）
次の通り秋田インターネット（ＩＰ）電話サービスを申し込みます。
| ＳＩＮ番号 |
| 現在の接続環境 （ﾌﾚｯﾂ Ｍ ・Ｂﾌﾚｯﾂ） |
| 届け出会員名 |
| 届け出住所 |
| 届け出電話番号 |
| 電子メールアドレス @shirakami.or.jp |
| ご希望請求方式 |
・下記方式で希望 ・郵送方式で届出住所へ希望（月額１８０円） |
毎月の通信利用代金の請求書送付メールアドレス
a. 上記白神のメールアドレスと同じ
b. 下記の指定メールアドレスへの送付
@
＜お問合せ先＞ ＮＰＯ白神ねっと事務局 ＴＥＬ ８９−１７５５ ＦＡＸ ８９−１７５６
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